自願醫保拒保：有病歷買唔到點算好？還有方法爭取醫療保障嗎？

申請自願醫保（VHIS）被拒保後，投保人仍可透過僱主提供的免核保團體醫保、轉投專為慢性病患者設計的補充型醫療保險，或在病情穩定達指定年期後重新提交申請，以爭取合適的醫療保障。自願醫保雖然涵蓋「投保時未知的已有病症」，但投保時仍設有個人健康核保，若受保人已確診嚴重慢性病、健康指標未受控或出現併發症，保險公司便有機會拒絕承保。本文將分析自願醫保的核保機制與拒保原因，列出6大常見病歷（血糖高、血脂高、血壓高、乙肝帶菌、癌症康復及精神病患）的常見核保結果，並探討被拒保後的應對方案及補充型醫保的保障特點。

為何申請自願醫保會被拒保？認識核保機制與常見原因

自願醫保並非無條件承保所有申請人，投保人在提交申請時必須通過保險公司的健康核保程序。核保的核心目的是評估受保人的健康風險，避免高風險人士在患病後才集中投保而引發大量索償（即逆選擇），從而維持整個保險資金池的公平性及保費穩定。

根據醫務衞生局的自願醫保計劃規定，認可產品必須保障「投保時未知的已有病症」，以及年滿8歲後出現或確診的先天性疾病。然而，對於「投保前已知的已有病症」（即投保前已確診、已出現明顯病徵或曾尋求醫療建議的疾病），申請人必須在核保問卷中如實申報。保險公司審視醫療紀錄及風險因素後，一般會作出以下5類核保結果：

• 標準保費承保（正常承保）：受保人健康狀況良好，或過往僅有輕微且已完全康復的疾病，保險公司按標準保費及完整條款批出保單。
• 增加額外保費（俗稱加 Loading）：受保人患有輕度慢性病或健康指標略高，保險公司願意承保該已有病症，但保單持有人須在標準保費以外繳付一定百分比的附加保費。
• 設立個別不保事項（Exclusion）：保險公司批出保單，但透過批註將受保人特定的投保前已有病症及其相關併發症列為不保事項，日後因該指定狀況引致的醫療開支將不獲支付賠償。
• 延遲受保（延期審批）：受保人正處於治療階段、等待進一步檢查報告或剛完成手術，保險公司暫時擱置申請，待受保人康復或健康指標穩定一段時間後再作審核。
• 直接拒保（Decline）：受保人的整體健康風險超出保險公司的承保上限（例如患有多重嚴重疾病、病情持續惡化、已出現器官併發症，或超出投保年齡上限），保險公司直接拒絕接納投保申請。

6大常見病歷的自願醫保核保結果

保險公司對過往病歷並非一刀切拒保，核保人員主要視乎疾病種類、近期驗血或影像檢查指標、治療進度、服藥依從性，以及有否出現併發症或共病來決定承保條件。根據衞生署《2020-22年度人口健康調查報告》，高膽固醇血症（51.9%）、高血壓（29.5%）及糖尿病（8.5%）在香港15至84歲人口中相當普遍，不少市民在體檢後才發現指標異常，繼而在投保時面對核保限制。

以下逐一簡介血糖高、血脂高、血壓高、乙肝帶菌、癌症康復及精神病患在申請自願醫保時的評估重點與常見核保結果。

1. 血糖高／糖尿病

血糖水平異常及糖尿病會增加心血管疾病、腎病及視網膜病變的風險，核保時主要審視血糖控制的穩定性：

• 主要核保考量：糖尿病類型（第2型糖尿病的核保彈性一般高於第1型糖尿病；糖尿病前期又較已確診糖尿病容易獲批）、確診年期、過去12個月的糖化血色素（HbA1c）及空腹血糖測試數值、治療方案（僅靠飲食控制、口服降血糖藥，還是需要注射胰島素），以及有否出現併發症。
• 常見核保結果：若屬於糖尿病前期，或第2型糖尿病病情輕微、毋須注射胰島素且HbA1c指標長期控制理想，有機會獲批承保，但通常需增加額外保費（加 Loading）及／或將糖尿病相關疾病列為個別不保事項。若血糖水平不受控、需要長期注射胰島素，或已出現糖尿病視網膜病變（糖尿上眼）、糖尿病足（糖尿腳）、腎功能受損等併發症，一般會被直接拒保。

2. 血脂高（膽固醇高）

在「三高」之中，單純的血脂或膽固醇偏高若未引致血管病變，核保結果相對具彈性：

• 主要核保考量：血液檢查報告中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）、高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇）比率及三酸甘油脂水平，同時會評估受保人是否需要服食降膽固醇藥物，以及是否伴隨肥胖、吸煙習慣、高血壓或心血管疾病家族史等風險因素。
• 常見核保結果：若膽固醇及三酸甘油脂僅輕微超出正常範圍，或透過改善飲食及藥物治療後獲醫生證明水平受控，且沒有其他心血管風險因素，有機會以標準保費成功投保。若數值持續偏高或伴隨其他「三高」問題，保險公司或會要求加收額外保費、設立心血管相關的不保事項，情況嚴重者則可能被延遲受保或拒保。

3. 血壓高

高血壓是引致中風、冠心病及腎衰竭的主要風險因素，核保時重點關注血壓成因及日常控制情況：

• 主要核保考量：高血壓的成因（原發性高血壓較由其他器官疾病引起的繼發性高血壓容易控制）、日常上壓（收縮壓）與下壓（舒張壓）的度數紀錄、現時服用的降血壓藥物種類與劑量，以及有否出現左心室肥大、心臟病、蛋白尿或腎功能異常等併發症。
• 常見核保結果：若屬輕微原發性高血壓，且定期覆診並獲醫生證明血壓長期維持在正常水平，部分個案可獲標準保費承保，或僅需增加額外保費／設立心血管相關不保事項。相反，若血壓長期居高不下、未有按時服藥、屬繼發性高血壓，或已伴隨心臟病、腦血管病變及腎衰竭等問題，保險公司多數會直接拒保。

4. 乙肝帶菌（乙型肝炎）

香港有不少乙型肝炎帶菌者，部分人屬於無症狀的慢性帶菌狀態，投保自願醫保時須提供近期的肝臟檢查數據：

• 主要核保考量：受保人屬非活躍性乙肝帶菌者還是慢性肝炎患者、有否出現乙肝病毒e抗原（HBeAg）陽性、是否正在接受或曾接受抗病毒藥物治療、過去12個月內的肝功能血液測試（如谷丙轉氨酶 ALT、谷草轉氨酶 AST）及甲胎蛋白（AFP）水平是否正常，以及肝臟超聲波檢查有否異常。
• 常見核保結果：若過去12個月的肝功能指數及超聲波影像檢查結果完全正常，且無需服藥，申請自願醫保一般可獲批核，但通常需要增加額外保費（加 Loading）及／或將肝臟相關疾病（如肝炎、肝硬化、肝癌）列為不保事項。若肝酵素持續偏高、正接受抗病毒治療，或已出現肝纖維化、肝硬化等病變，則很大機會被延遲受保或直接拒保。

5. 癌症康復者

曾患惡性腫瘤的人士由於存在復發及轉移風險，投保個人住院醫保時的核保門檻相當嚴格：

• 主要核保考量：確診的癌症種類與病理分期（例如屬於原位癌、第一期早期癌症，還是中晚期癌症）、癌細胞有否擴散至淋巴結或其他器官、曾接受的治療方式（外科切除手術、化療、電療、標靶治療），以及完成所有治療並獲醫生確認完全緩解（完全康復）至今的年期。
• 常見核保結果：視乎癌症類型及期數，若屬原位癌或特定早期癌症，且在完成治療後已完全康復達指定年期（一般為5年或以上），期間定期覆診均無復發跡象，個別保險公司或會考慮承保，但多數會增加額外保費，或將該癌症及相關器官疾病列為不保事項。若康復年期少於5年、癌細胞曾出現擴散或復發，又或曾患上肝癌、肺癌、胰臟癌等復發率較高的癌症，申請自願醫保一般會被直接拒保。

6. 精神病患／情緒病（如抑鬱症）

自願醫保計劃涵蓋受保人在香港境內因精神科治療而住院的合資格費用（標準計劃的賠償限額為每保單年度30,000港元）。不過，若投保前已確診情緒病或精神科疾病，核保審批會較為審慎：

• 主要核保考量：確診的具體病種（如輕度焦慮症、抑鬱症、躁鬱症或思覺失調）與嚴重程度、患病成因、治療方式（心理輔導、口服藥物，或曾否接受電痙攣治療 ECT）、曾否因精神健康問題入院留醫及住院日數、停藥及康復至今的時間，以及有否藥物濫用、自殘或自殺傾向紀錄。
• 常見核保結果：以常見的抑鬱症或焦慮症為例，若病情輕微、從未接受電痙攣治療、未曾長期住院（例如住院不超過3星期），且已完成所有治療及停藥達3年或以上而無復發，有機會以標準保費或加設精神科不保事項的方式獲批投保。若受保人現時仍在服藥覆診、症狀持續、近期曾入院治療，或過往有自殘紀錄，保險公司一般會延遲審批或直接拒保。

自願醫保拒保後點算好？其他爭取醫療保障的實用方法

當收到自願醫保的拒保通知時，投保人並不代表完全失去醫療安全網。視乎個人的工作狀況、病歷性質及保障需求，市民可考慮以下5個方向爭取或建立替代保障：

1. 善用公司團體醫療保險（把握免核保機會）：不少企業為員工提供的團體醫療保險（Group Medical Insurance）設有免核保安排，特別是具一定規模的公司醫保，員工入職時毋須進行個人健康核保即可受保，部分計劃更涵蓋投保前已有病症。受保人亦應留意公司醫保是否設有「轉移權利（Portability）」，即在離職或退休時，能否在不作重新健康核保的情況下，將團體醫保轉換為個人醫療保單。
2. 向其他保險公司查詢或尋求保險經紀協助：雖然自願醫保的保單範本由政府規範，但各間保險公司的內部核保指引、風險胃納及再保險安排並不相同。被A公司拒保或要求大幅加收附加保費，不代表所有保險公司均會作出相同決定。投保人可考慮向其他自願醫保提供者提交申請，或透過代表投保人利益的持牌保險經紀（Broker），協助比較不同保險公司對特定病歷的核保取態。
3. 考慮專為慢性病患者而設的補充型醫保或特定保障：若因三高、糖尿病或早期癌症病史而無法買到傳統自願醫保，可留意市場上針對帶病人士設計的「補充型醫療保險」（例如下文介紹的「Bowtie 醫然保」），這類產品核保門檻較寬鬆，能針對性填補公立醫院昂貴自費項目及非緊急手術排期長的缺口。此外，若希望保障意外受傷的醫療開支，可考慮投保主要審視職業風險而非個人病歷的「個人意外保險」；部分早期癌症康復者亦可留意市場上特定的癌症醫療保障計劃。
4. 積極控制病情並保存醫療報告以便日後重投：被保險公司拒保或延遲受保，並非代表「終身停賽」。對於三高、糖尿病前期、輕微肝酵素偏高或情緒病患者而言，只要遵從醫生指示按時服藥、改善飲食與運動習慣，令各項健康指標（如HbA1c、血壓、膽固醇、肝功能）回復正常並維持穩定達一定年期，日後可備齊完整的覆診紀錄及最新驗血報告，再次向保險公司申請核保審視。
5. 堅守「最高誠信」原則，切勿隱瞞病歷或拒保紀錄：重新向另一間保險公司投保時，投保人必須遵守「最高誠信（Utmost Good Faith）」原則，如實申報所有已知的過往病史，以及曾被其他保險公司拒保、延期、加保費或設不保事項的紀錄。市民如有需要，可透過「醫健通（eHealth）」或醫院管理局流動應用程式「HA Go」查閱個人的診症及檢查紀錄，確保申報資料準確無誤。刻意隱瞞重要健康事實，即使保單表面上成功批出，日後申請索償時保險公司查核醫療紀錄後亦有權拒絕支付賠償，甚至宣布保單無效。

被拒保人士的另一出路：認識「Bowtie 醫然保」補充型醫保

對於因患有「三高」、糖尿病或過往病歷而被自願醫保拒保，或被要求繳付高昂附加保費（Loading）的人士，虛擬保險公司保泰人壽推出的「Bowtie 醫然保」提供了另一種醫療保障出路。該計劃屬於補充型醫療保險（非自願醫保認可計劃），設計理念是配合香港公立醫療系統（「大病睇公立、小病去私家」），專門解決慢性病患者投保無門，以及公立醫院「非緊急手術輪候時間長、自費藥物及醫療項目昂貴」的雙重痛點。

「Bowtie 醫然保」設有「基本版」及「升級版」兩個級別，其針對被拒保及慢性病人士的核心特點如下：

• 專為初期三高、糖尿及被拒保人士而設（簡化核保免驗身）：計劃涵蓋病情及健康紀錄控制良好的初期慢性病患者，包括高血壓、高血脂、毋須注射胰島素的第2型糖尿病患者，以及早期癌症康復者或過往曾被自願醫保拒保／加保費的人士。投保採用網上健康申報，符合健康指標穩定條件即可免卻實體身體檢查；對指定初期三高及糖尿病患者不設額外附加保費（Loading），並保障相關已有病症及其併發症（心血管手術除外）。
• 每年50萬港元保額，80%共同保險填補公院自費缺口：在公立醫院求診雖然基本住院費低廉，但若涉及安全網以外或需自費購買的項目，開支往往相當沉重（例如癌症標靶藥每月可達25,000至80,000港元，人工膝關節每側約40,000至65,000港元）。「Bowtie 醫然保」每個保單年度總賠償限額高達50萬港元，採用共同保險機制，受保人自行分擔20%合資格費用，其餘80%由保險公司支付賠償。保障範圍涵蓋香港公立醫院住院及手術費、指定醫療網絡的訂明診斷成像檢測（CT、MRI、PET Scan 等）、第二醫療意見開支，以及撒瑪利亞基金和關愛基金醫療援助項目（首階段）所認可的昂貴自費項目——包括一次性及非一次性醫療用品（如心臟支架、人工關節、家居洗腎機零件）與指定特效自費癌症標靶藥物。
• 升級版涵蓋182項指定私院手術，免卻公院漫長排期：現時公立醫院處理非緊急手術（如更換人工關節、白內障、大腸瘜肉切除、膽石切除及前列腺手術等）往往需輪候數年。「Bowtie 醫然保（升級版）」在基本版之上，額外提供182項指定機能退化及癌症手術保障（心血管疾病除外），以及指定醫院的電療、化療與標靶藥物等非手術癌症治療（首2個保單年度賠償50%，第3個保單年度起賠償80%）。受保人經預先批核後，可前往指定的香港私家醫院及大灣區醫療網絡（包括港怡醫院、香港中文大學醫院等）進行該182項指定手術，並可享有一對一索償專員跟進及指定私家醫院「出院免找數」安排。

以下表格比較傳統自願醫保（VHIS）與「Bowtie 醫然保」在核保及保障定位上的主要差異：

常見問題

曾經因為三高或過往病歷被自願醫保拒保，代表終身買唔到醫療保險嗎？

不是。被自願醫保拒保並非永久性決定。如果受保人透過藥物治療及改善生活習慣，令血糖（如HbA1c）、血壓、血脂或肝功能等健康指標回復正常並維持穩定達一定年期，日後可連同最新醫療及驗血報告重新向保險公司提交申請。此外，被拒保人士亦可考慮投保專為初期三高、糖尿病及慢性病患者設計的補充型醫療保險（例如「Bowtie 醫然保」），以獲取公立醫院自費項目及指定私院手術保障。

申請醫療保險時如果不申報過往病歷或曾被拒保的紀錄，保險公司會查到嗎？

投保人申請保險時必須遵守「最高誠信」原則，如實回答核保問卷上的所有問題。當受保人日後申請索償時，保險公司有權根據保單授權向公立醫院、私家醫院及診所索取受保人的過往醫療紀錄以審核索償。若保險公司發現投保人在申請時刻意隱瞞已知病歷或過往被拒保／加保費的紀錄，屬於重要事實失實陳述，保險公司有權拒絕支付賠償，甚至取消整份保單。

「Bowtie 醫然保」與一般自願醫保（VHIS）有甚麼主要分別？

兩者的產品定位與核保要求不同。自願醫保（VHIS）主要保障私家醫院住院及手術開支，對投保前已有病症的核保較嚴格，三高或糖尿病患者容易被加收額外保費（Loading）、設不保事項或拒保。「Bowtie 醫然保」則屬於補充型醫療保險，核保門檻較寬鬆且符合指標穩定即可免驗身，專為初期三高、毋須注射胰島素的第2型糖尿病及曾被拒保人士而設；計劃提供每年50萬港元保額，以80%共同保險機制保障公立醫院昂貴自費項目（如標靶藥、心臟支架、人工關節），升級版更涵蓋182項指定私家醫院手術以解決公院排期過長的問題。

自願醫保標榜保障「未知的已有病症」，為何有病歷仍然會被拒保？

自願醫保所涵蓋的「投保時未知的已有病症」，是指受保人在投保時體內已潛伏、但本人毫不知情、未有明顯病徵且從未求醫或確診的疾病（保單生效第4年起全數賠償）。相反，若受保人在投保前已經看醫生、做體檢發現指標異常或已確診某種疾病，該狀況便屬於「已知的已有病症」。保險公司會就已知病歷進行核保評估，若風險過高便會設立個別不保事項、加收保費或直接拒保。

資料來源

• 醫務衞生局自願醫保計劃辦事處：自願醫保計劃認可產品保單範本及消費者資訊
• 衞生署衞生防護中心：《2020-22年度人口健康調查報告》
• 醫院管理局：撒瑪利亞基金及關愛基金醫療援助項目涵蓋的自費藥物及醫療項目資料
• 保泰人壽（Bowtie）：「Bowtie 醫然保」官方產品資料、保單條款及核保準則說明
• 綜合香港保險比較平台（10Life）及業界專欄關於自願醫保核保與三高病歷投保之分析

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本文不構成投保建議，只作教學用途。讀者在投保前應參閱個別保險產品之保單條款及產品手冊，並依個人財務實力及健康狀況獨立審視或諮詢持牌專業人士。