共同保險是什麼？與墊底費有何不同？
共同保險（Coinsurance）是指受保人按特定百分比與保險公司共同分擔合資格醫療費用的機制，與按固定金額先付的墊底費（Deductible）在計算方式及扣除次序上有本質差異。在香港醫療保險及自願醫保（VHIS）架構下，共同保險要求受保人為特定檢查或超額醫療開支承擔固定比例（例如 20% 或 30%），而墊底費則是同一保單年度內必須先自行付清的預設金額。若保單同時設有兩者，受保人需先全額繳付墊底費，超出的費用方會啟動共同保險比例分擔。本文將深入解析共同保險的運作原理、比較三大自付機制、示範自願醫保標準及靈活計劃的實際索償試算，並全面對比市場主流產品的百分比設定。
什麼是共同保險（Coinsurance）？基本概念與運作機制
共同保險是指在合資格醫療費用索償中，保單持有人需按照保單合約訂明的固定百分比自行分擔部分開支，其餘比例則由保險公司支付賠償。這項條款並非指受保人承擔超出保障限額的差額，而是在保障限額以內，受保人仍須按比例共同承擔醫療費用。
共同保險的理賠計算方式非常標準化，主要透過以下兩道公式運作：
- 受保人自付費用 = 合資格醫療開支 × 共同保險百分比
- 保險公司賠償金額 = 合資格醫療開支 ×（100% - 共同保險百分比）
保險產品設立共同保險條款，核心目的在於建立成本分擔機制。當受保人需要為醫療程序承擔一定比例的開支時，能有效鼓勵患者與主診醫生共同審慎評估各項非緊急、高額檢查的醫療必要性，從而防止過度醫療或醫療資源浪費。對保險公司而言，這有助控制整體賠償支出與核保風險，反映在保單定價上，便能讓大眾以相對相宜的年繳保費獲得基礎住院與大型手術保障。
值得留意的是，在香港的大部分個人醫療保險及自願醫保中，共同保險甚少應用於所有住院或手術細項，而是集中針對兩類特定項目：其一是費用高昂的高端造影檢測（如磁力共振掃描 MRI、電腦斷層掃描 CT）；其二是超出基本分項限額後的「額外醫療保障」（Supplementary Major Medical，簡稱 SMM）。
共同保險 vs 墊底費（自付費）vs 共付額：三大醫療自付條款分別
共同保險、墊底費（自付費）及共付額均屬於受保人需自行掏腰包的「自付條款」，但三者的計算基礎、扣除頻率及適用場景截然不同。消費者若混淆概念，往往會在收到索償結果時產生落差。
以下為香港醫療保險常見的三大自付機制綜合比較：
| 比較項目 | 共同保險（Coinsurance） | 墊底費／自付費（Deductible） | 共付額（Copayment） |
|---|---|---|---|
| 計算基準 | 按合資格開支百分比（如 20% 或 30%）計算 | 按保單年度預設之固定金額（如 HK$20,000）計算 | 按每次求診或指定醫療服務預設之固定金額（如每次 HK$50）計算 |
| 支付次數與頻率 | 同一保單年度內，每次涉及該特定項目索償均需按比例分擔 | 同一保單年度內，合資格自付開支扣滿預設金額後，該年度後續索償毋須再付 | 每次使用指定網絡診所或醫療服務時即時支付一次 |
| 主要目的 | 促使受保人共同承擔昂貴項目，減少過度檢查與用藥 | 撇除小額日常索償，大幅壓低高端住院保險的年繳保費 | 控制門診等高頻率日常醫療服務的使用量 |
| 常見適用產品 | 自願醫保標準計劃造影檢查、靈活計劃額外醫療保障（SMM） | 高端自願醫保（全數賠償靈活計劃）、個人高額醫療保險 | 團體醫療門診保障、網絡醫生門診福利 |
| 兩者並存時的扣除順序 | 扣減年度墊底費後，超出之金額方啟動共同保險百分比計算 | 最先扣除；受保人必須先全額滿足年度墊底費 | 通常獨立適用於門診，不與住院墊底費混合計算 |
當同一份保單同時包含墊底費與共同保險時（例如設有自付費選項的靈活計劃附加 SMM），在審核索償時存在嚴格的先後次序：受保人必須先以自掏腰包或公司團體醫保賠償的形式，足額承擔保單年度的「墊底費」；在墊底費完全抵銷後，剩餘未獲賠償的合資格醫療費用，才會進一步按照「共同保險」的百分比拆分。
自願醫保索償中「共同保險」操作例子
自願醫保的索償計算涉及保障額上限與分擔比例的交替套用。以下透過三個在香港私營醫療機構發生的常見模擬情境，逐步示範共同保險的具體計算流程。
- 例子一：標準計劃「訂明診斷成像檢測」索償
陳先生因持續頭痛，經專科醫生書面建議及轉介，於日間醫療中心進行腦部磁力共振掃描（MRI），合資格開支為 HK$10,000。陳先生持有自願醫保標準計劃（該項目設 30% 共同保險，每年限額 HK$20,000）。- 受保人分擔費用：HK$10,000 × 30% = HK$3,000
- 保險公司支付賠償：HK$10,000 × 70% = HK$7,000
- 保單年度剩餘保額：標準計劃扣減的是保險公司實際支付的賠償額，因此該項目年度剩餘保障額為 HK$20,000 - HK$7,000 = HK$13,000。
- 例子二：靈活計劃「額外醫療保障（SMM）」索償
李女士因急性病症入住私家醫院普通病房接受手術，住院雜費合共 HK$24,000。李女士投保的靈活計劃中，「雜項開支」基本保障上限為每年 HK$14,000，超支差額為 HK$10,000。幸而其計劃附設 SMM，條款訂明賠償超額費用的 80%（即受保人需承擔 20% 共同保險）。- 基本項目賠償：HK$14,000（達到基本上限）
- SMM 額外賠償金額：超支 HK$10,000 ×（100% - 20%）= HK$8,000
- 李女士自付金額：超支 HK$10,000 × 20% = HK$2,000
- 總賠償金額：HK$14,000 + HK$8,000 = HK$22,000（李女士最終僅自付 HK$2,000）。
- 例子三：墊底費與共同保險同時生效計算
張先生持有一份設有 HK$10,000 年度墊底費的靈活醫保，該計劃的額外醫療項目設有 20% 共同保險。張先生因病住院產生合資格總醫療開支 HK$50,000。- 第一步（扣除墊底費）：合資格開支 HK$50,000 先扣減墊底費 HK$10,000（張先生全數自行承擔），剩餘合資格開支為 HK$40,000。
- 第二步（套用共同保險）：剩餘 HK$40,000 啟動 20% 共同保險。張先生自付 HK$40,000 × 20% = HK$8,000；保險公司支付賠償 HK$40,000 × 80% = HK$32,000。
- 總結算：保險公司支付賠償 HK$32,000，張先生合共自付 HK$18,000（HK$10,000 墊底費 + HK$8,000 共同保險）。
標準計劃與靈活計劃「共同保險」項目與百分比比較
在自願醫保框架下，標準計劃的條款由醫務衞生局嚴格統一規定，而各大保險公司的靈活計劃則根據市場定位，對共同保險百分比作出不同程度的調整或豁免。
全港所有保險公司推出的「自願醫保標準計劃」，其保障項目中只有「訂明診斷成像檢測」（包括電腦斷層掃描 CT、磁力共振掃描 MRI、正電子放射斷層掃描 PET 等）設有法定 30% 共同保險，年度賠償限額劃一為 HK$20,000。標準計劃內的其他基本項目（如病房及膳食、外科醫生費、手術室費等）均不設共同保險。
至於靈活計劃，各保險公司在診斷造影及額外醫療保障（SMM）的百分比設定上呈現多樣化：
| 保險公司及計劃名稱 | 訂明診斷成像檢測共同保險 | 額外醫療保障（SMM）共同保險 | 年度墊底費（自付費）選項 | 特殊豁免條款及網絡規定 |
|---|---|---|---|---|
| 政府標準條款（全港劃一） | 30%（每年限額 HK$20,000） | 不設此項目 | HK$0 | 無網絡豁免機制 |
| Bowtie（保泰人壽）標準計劃 | 30%（每年限額 HK$20,000） | 不設此項目 | HK$0 | 不設網絡豁免機制 |
| Bowtie（保泰人壽）靈活計劃（基本／升級） | 30%（每年限額 HK$20,000） | 20%（受保人分擔 20%，賠償率 80%） | HK$0 | 透過專員安排指定影像中心可享專屬檢測協議收費 |
| Bowtie（保泰人壽）Bowtie Pink | 0%（全數賠償，免共同保險） | 不設 SMM（全數賠償） | HK$0 / HK$20,000 / HK$50,000 / HK$80,000 | 屬高端醫療架構，以年度墊底費取代個別細項共同保險 |
| FWD 富衛「尊衛您醫療計劃」（vPrime） | 0%（全數保障，免共同保險） | 不設 SMM（全數保障） | HK$0 / HK$16,000 / HK$25,000 / HK$50,000 等 | 升級為全數賠償架構，造影檢測毋須承擔 30% 共同保險 |
| 宏利「宏利全護航自願醫保靈活計劃」 | 30%（指定網絡中心享 0%） | 20%（按保單細則分擔） | 視乎個別選項 | 於保險公司指定診斷成像中心受檢，可全額豁免 30% 共同保險 |
| 保誠「保誠靈活自主醫保計劃」 | 30%（指定網絡中心享 0%） | 20%（賠償率 80%） | 視乎個別選項 | 於指定網絡成像中心進行特定部位造影檢測可獲豁免共同保險 |
| 安達「安達自願醫保（靈活）計劃」 | 20% 至 30%（視乎病房級別） | 20%（自選附加醫療保障） | 視乎個別選項 | 較高等級病房級別之造影檢測共同保險調低至 20% |
| 藍十字「只衛您」超卓靈活計劃 | 30% | 20%（計劃 D 附設 SMM） | 視乎個別選項 | 超額醫療費用由 SMM 提供 80% 賠償率之額外支援 |
從市場產品架構可見，靈活計劃主要分為兩大演進方向：一類是中階靈活計劃，保留細項限額並加入 SMM（普遍設 20% 共同保險），同時透過自設醫療網絡，為於指定日間中心檢測的受保人提供「0% 共同保險豁免」；另一類則是高端靈活計劃（如 Bowtie Pink 或富衛尊衛您），直接將所有合資格開支提升為「全數賠償」（0% 共同保險），轉為採用年度自付費（墊底費）機制以管理保費成本。
如何挑選適合自己的保單條款：自付費與共同保險的權衡技巧
投保人面對林林總總的自付條款時，應根據自身的工作保障、流動資金儲備及求診習慣進行條件式取捨：
- 已有僱主團體醫療保障的上班族：建議優先考慮設有「年度墊底費」的高端靈活計劃。投保人可挑選與公司團體醫保保額相若的墊底費金額（例如 HK$20,000 或 HK$50,000），由公司醫保全數支付該筆墊底費，而個人保單則提供 0% 共同保險的全數賠償，既能壓低年繳保費，又能享有高額保障。
- 預算緊湊的個人自費投保者：若個人沒有團體醫保覆蓋且保費預算有限，標準計劃或設有 SMM 的中階靈活計劃是務實的選擇。雖然在進行 MRI 等造影時需自付 30%，或在 SMM 索償時需分擔 20%，但換來的是極低的固定年繳保費，且已足夠轉移大型手術帶來的大部分財務開支。
- 留意保險網絡的造影豁免優惠：若投保的靈活計劃設有 30% 造影共同保險，在接受檢查前宜先向保險公司查詢合作網絡。不少保險公司只要受保人於指定的日間診斷中心或網絡化驗所接受造影，便會提供免共同保險優惠，變相節省數千元的自付開支。
- 妥善保存完整收據以作二次索償：若需要動用第二份保險（如公司醫保或個人意外險）索償自願醫保中自付的 30% 共同保險或年度墊底費，受保人向首間保險公司索償時，必須要求發出「索償結算單（Settlement Advice）」及經認證的醫療收據副本，方可順利申請第二筆賠償。
常見問題
為什麼自願醫保標準計劃要為「訂明診斷成像檢測」設立 30% 共同保險？
政府在設計自願醫保標準計劃時，將昂貴的電腦斷層掃描（CT）、磁力共振掃描（MRI）及正電子放射斷層掃描（PET）從傳統住院雜費中獨立分拆為專屬保障項目。設立 30% 共同保險的主要目的，是促使受保人與主診醫生審慎評估檢測的醫療必要性，防止私營醫療體系過度使用高額造影設備，從而有效控制整體保單索償成本，讓標準計劃的基礎年繳保費維持在市民可負擔水平。
如果同一保單同時有「墊底費」和「共同保險」，計算索償時誰先扣除？
在計算賠償金額時，必須先扣除保單年度預設的「墊底費（自付費）」。受保人必須先自行全額承擔或透過其他團體醫保抵銷該筆墊底費，扣除後剩餘的合資格醫療費用，才會進一步按照共同保險的特定百分比（例如 20% 或 30%）由受保人與保險公司共同分擔。
我支付的 30% 造影檢查共同保險，可以用公司團體醫保申請索償嗎？
可以。受保人在自願醫保完成審核索償後，可向該保險公司申請索取索償結算單（Settlement Advice）及已認證的醫療收據副本，然後向僱主提供的團體醫療保險提交申請，索償該筆自行分擔的 30% 共同保險金額，實際能否全數賠償則視乎該團體保單的門診或診斷保障限額。
Bowtie 的自願醫保計劃全部都有共同保險嗎？
並非所有計劃都設有共同保險。Bowtie 的「標準計劃」及「靈活計劃（基本／升級）」設有共同保險條款（成像檢測為 30%，靈活計劃 SMM 為 20%）；但其高端自願醫保「Bowtie Pink」則屬於全數賠償架構，不設任何細項共同保險，而是改以自選保單年度自付費（HK$0 至 HK$80,000）的形式運作。
資料來源
- 醫務衞生局自願醫保計劃辦事處（VHIS）：標準計劃認可保單條款範本、合規指引及產品名單。
- 香港消費者委員會（Consumer Council）：第519期《選擇》月刊自願醫保靈活計劃保障及自付架構深度調查報告。
- 保泰人壽（Bowtie）：官方產品條款手冊、《「墊底費/自付費」與「共同保險」有什麼分別？》及《共同保險是什麼？》專題文獻。
- 富衛保險（FWD Hong Kong）、宏利香港（Manulife HK）、保誠保險（Prudential HK）、安達人壽（Chubb）及藍十字保險（Blue Cross）：各自願醫保靈活計劃官方產品小冊子及最新保單細則。
- vhis.gov.hk
- vhis.gov.hk
- consumer.org.hk
- consumer.org.hk
- bluecross.com.hk
本文不構成投保建議，只作教學用途。讀者在投保前應參閱個別保險產品之保單條款及產品手冊，並依個人財務實力及健康狀況獨立審視或諮詢持牌專業人士。
