危疾保險不保事項有哪些？3個實例＋2個例子讓你深入了解！

危疾保險不保事項是指保單合約中列明不受保障、即使受保人確診亦不會獲得賠償的特定疾病、成因或情況，最常見包括保單等候期內出現病徵的疾病、投保前已存在的病症、故意自殘、濫用藥物或酗酒，以及非因輸血或職業感染的人類免疫力缺乏病毒（HIV）或愛滋病（AIDS）。投保人與受保人若未有釐清「首次出現病徵日」與「正式確診日」的計算準則，或忽略多重索償與深切治療保障的附加限制，在申請索償時便容易遇上爭議。下文將列出一般危疾保險的7大常見不保事項，對比3款香港熱門危疾產品（包括Bowtie早期及多重危疾保、保誠危疾加護保險計劃III及AIA友邦「愛伴航」）的具體條款實例，並透過2個模擬個案剖析拒賠原因、核保加費機制及索償申訴途徑。

一般危疾保險常見的7大不保事項

一般危疾保險常見的不保事項主要圍繞7大範疇，涵蓋發病時間限制（等候期及投保前已有病症）、特定高風險病因（HIV／愛滋病、濫藥酗酒）、人為故意或違法行為（自殘、非法活動、戰爭），以及確診後的存活期要求。根據保險業監管局（保監局）及投資者及理財教育委員會（投委會）的公開教育資訊，保險公司設立這些除外責任（General Exclusions），目的是防止「帶病投保」等道德風險，維持風險池的公平性。

1. 保單等候期內出現病徵或確診的疾病：絕大部分危疾保險均設有等候期（常見為保單生效日或復效日起計60至90日，個別特定病況或長達180日至1年）。只要疾病的病徵或症狀於等候期內首次出現，即使延至等候期結束後才正式看醫生及確診，保險公司亦不會支付賠償（因意外直接導致並於指定日數內確診的傷病除外）。
2. 投保前已存在的疾病（Pre-existing Conditions）：凡於保單生效前已存在、已確診、正接受治療或等待化驗結果的疾病，一律不受保障。即使受保人投保時未正式確診，但身體已出現清楚明顯的徵狀，而一般審慎人士在相同情況下理應已尋求醫療建議，該病況同樣會被界定為投保前已有病症。
3. 感染人類免疫力缺乏病毒（HIV）或愛滋病（AIDS）：直接或間接因感染HIV或患上愛滋病引致的嚴重疾病（如相關癌病或暴發性病毒性肝炎），普遍屬於不保事項。不過，市面不少危疾保單會對「因輸血感染」或醫護人員「因執行職務意外感染」設立例外保障條款。
4. 濫用藥物或酗酒：受保人因依賴、濫用或過量服用毒品、酒精，或服用非由註冊醫生處方的麻醉品與藥物而直接或間接引致的疾病（例如酒精性肝硬化引致的末期肝衰竭），均不獲賠償。
5. 蓄意自我毀傷及參與非法活動：受保人在神智清醒或失常的情況下故意自殘、企圖自殺，或因參與違法犯罪行為而導致的危疾或傷殘，全部列入除外責任。
6. 未達存活期（Survival Period）內身故：部分危疾保單要求受保人於首次確診受保危疾或完成指定手術後，必須存活超過指定日數（常見為14日至30日），索償方獲批核。若受保人在存活期內不幸離世，保險公司將不會發放危疾賠償，而是轉為處理保單內的身故賠償（如有）。
7. 戰爭、武裝活動及核生化污染：因參與武裝部隊或維和活動、戰爭（不論宣戰與否）、叛亂、暴動、恐怖主義活動，以及核能輻射、生物或化學污染所引致的疾病，均不在承保範圍內。

3款熱門危疾產品的不保事項條款實例參考

不同保險公司的危疾保險產品除了設有上述一般不保事項外，亦會因應產品結構（如純保障定期危疾或分紅儲蓄型危疾），在早期危疾賠償、多重危疾賠償及深切治療（ICU）保障上列出特定的除外條款。以下整理香港市場3款熱門危疾產品——Bowtie 早期及多重危疾保、保誠「危疾加護保險計劃III」及AIA 友邦「愛伴航」保險計劃的不保事項條款實例，協助讀者比較不同保單的細節差異。

實例一：Bowtie 早期及多重危疾保

《BOWTIE 早期及多重危疾保》屬於純危疾定期保險產品，其保單條款「第3部分：不保事項」將除外責任清晰劃分為一般不保事項、多重危疾保障特定限制及早期危疾保障特定限制三大部分：

• 一般不保事項：
  • 受保人患有的任何疾病，其徵兆或症狀於保單生效日後90天等候期內出現（直接由意外導致並於意外發生90日內確診的疾病除外）；
  • 任何投保前已有病症；
  • 直接或間接由感染人類免疫力缺乏病毒（HIV）或愛滋病（AIDS）引致的疾病（保單明確列明受保的「因輸血而感染愛滋病」或「因職業感染人類免疫缺陷病毒」除外）；
  • 倚賴或過量服用毒品、酒精或麻醉品，或故意自殘、企圖自殺及參與非法活動；
  • 參加任何國家或國際組織的武裝部隊或維和活動、參與核能或生化活動，以及戰爭、軍事行動或恐怖主義行為。
• 多重危疾保障特定不保事項：
  • 除心臟病、中風及癌症外，任何之前已根據嚴重危疾保障獲得賠償的嚴重危疾；
  • 由之前已獲賠償或可獲賠償的狀況（或其併發症）所引起或與之相關的嚴重危疾（其後癌症除外）；
  • 若受保人已就心臟病獲支付嚴重危疾賠償，其後進行的冠狀動脈搭橋手術或確診其他嚴重的冠狀動脈疾病將不獲賠償；
  • 於2年多重危疾保障等候期內確診的嚴重危疾（其後癌症設特定要求及等候期計算方式）。
• 早期危疾保障特定不保事項：
  • 除符合特定條件的第2次原位癌及第2次冠狀動脈成形術（俗稱「通波仔」）外，任何之前已獲早期危疾保障賠償的早期危疾；
  • 當嚴重危疾保障已經獲得賠償或符合資格獲得賠償時，未來的早期危疾索償將不再獲批；
  • 於對上一次早期危疾確診日起計2年等候期內確診的另一項早期危疾。

實例二：保誠「危疾加護保險計劃III」

保誠《危疾加護保險計劃III》屬於包含儲蓄分紅、早期嚴重疾病及深切治療保障的終身危疾計劃。根據其產品小冊子載列的「主要不保範圍」，若受保人出現以下情況，保險公司將不會支付嚴重疾病保障、早期嚴重疾病保障、深切治療保障或相關額外保障：

• 投保前已存在之狀況：該病況或導致合資格深切治療部留醫之傷病，於計劃生效日或任何復效之生效日（以較遲者為準）之前已經存在；或受保人於生效日前已患有可能導致該病況或深切治療留醫的已存在病症，或已出現相關徵狀或病徵。
• 90日等候期限制：受保人由計劃生效日或復效日起計90日內，被註冊專科醫生診斷患上該病況，或已出現有可能導致或引發該病況（或深切治療部留醫）的疾病徵狀或病徵。由意外導致並於意外發生起計90日內確診的傷病則不在此限。
• 特定行為與病因排除：受保人所患病況或深切治療部留醫是直接或間接由以下原因引致：
  • 在神志正常或失常的情況下企圖自殺或蓄意自殘；
  • 感染人類免疫力缺乏病毒（HIV）或患上愛滋病（因輸血或職業感染人類免疫力缺乏病毒的特定受保項目除外）；
  • 使用非由註冊醫生處方的麻醉劑，或濫用藥物及酗酒。
• 完全及永久傷殘的額外限制：除上述條款外，若受保人的完全及永久傷殘是由戰爭、叛亂、暴動或民事騷亂所引致，或受保人並非以付費乘客身份在固定航線的公共空中交通工具內作空中航行而引致傷殘，均不獲賠償。

實例三：AIA 友邦「愛伴航」保險計劃

AIA 友邦《「愛伴航」／「愛伴航－首護摯寶」》同樣為提供多重賠償及深切治療保障的分紅危疾保險計劃。根據其產品簡介的「主要不保事項」，除身故賠償外，保單對危疾及深切治療賠償設有明確的排除界線：

• 危疾保障主要不保事項：
  • 任何於投保前或保單繕發後90日內首次出現徵狀或病徵的疾病，或因此而引致的手術；
  • 任何直接或間接因愛滋病（AIDS）或人類免疫力缺乏病毒（HIV）感染，導致受保人罹患的暴發性病毒性肝炎或癌病；
  • 任何自致之傷害。
• 深切治療（ICU）保障賠償之附加不保事項：
  • 非因意外受傷而需要進行的整形手術，或於意外受傷90日後才進行的整形手術；
  • 與妊娠、分娩、流產、墮胎、不育、節育或人工受孕相關的任何情況；
  • 精神紊亂、心理或精神疾病（包括焦慮症或抑鬱症）；
  • 純粹為接受物理治療，或純粹為檢查徵狀與病徵而進行的診斷程序及造影檢查；
  • 接受實驗性或非主流醫療技術及程序，或使用未獲當地政府及相關認可機構批准的新型藥物與治療（包括但不限於幹細胞治療）。

為甚麼會被拒賠？2個常見不保事項拒賠例子剖析

不少投保人以為只要捱過90日等候期才去醫院檢查確診，或者投保前未有正式確診癌症，日後申請索償就必然獲批。以下透過2個具體的虛構例子，剖析保險公司審核索償時如何根據醫療紀錄判定個案觸及「等候期內出現病徵」及「投保前已有病症」兩大不保事項。

例子一：等候期內已出現明顯病徵，延至等候期後才求醫確診（陳先生個案）

35歲的陳先生（虛構人物）投保了一份設有90日等候期的個人危疾保險，投保時健康狀況良好。保單生效後第75日，陳先生開始出現持續咳嗽、胸口翳痛及痰中帶血等明顯病徵。由於他知道保單設有90日等候期，擔心即時看醫生會令保障失效，於是刻意忍耐不求醫，直到保單生效後第100日（即等候期屆滿後第10日）才前往私家醫院進行肺部電腦掃描及抽組織檢查，最終確診患上肺癌，並隨即向保險公司提交危疾索償申請。

拒賠原因分析：保險公司在審核索償時，會調閱受保人的完整門診及入院主診醫生報告。陳先生求診時為了讓醫生準確掌握病情，如實告知醫生自己「已經持續咳血及胸痛約一個月」。醫生將此病史寫入醫療報告後，保險公司按日子推算，發現該肺癌的明顯病徵早於保單生效第75日（即90日等候期內）已經首次出現。由於絕大部分危疾保單的等候期不保條款均以「首次出現病徵或症狀的日期」而非「確診日期」為準，陳先生的索償申請最終因觸及等候期不保事項而被拒絕。

例子二：隱瞞投保前體檢異常及已存在病徵（張女士個案）

42歲的張女士（虛構人物）在公司的年度身體檢查中，透過乳房超聲波發現右側乳房有一個邊界不清的異常硬塊，體檢報告明確建議她盡快轉介外科專科醫生作進一步穿刺活檢。張女士當時並未立即前往專科覆診，反而因為擔心自己患上乳癌，決定先在網上投保一份危疾保險。填寫投保申請表的健康申報問卷時，她認為自己「尚未正式確診任何疾病」，因此沒有申報該次體檢發現乳房硬塊及獲建議轉介專科的事實。保單生效半年後（已過90日等候期），她才前往專科求醫並確診早期乳癌，繼而向保險公司申請索償。

拒賠原因分析：這個例子同時觸及「投保前已有病症」的不保事項及違反「最高誠信」原則。首先，雖然張女士投保時未正式確診乳癌，但乳房異常硬塊及體檢異常報告已屬於清楚明顯的病徵，符合保單對「投保前已有病症」中「一般審慎人士理應已尋求醫療建議或檢查」的定義，因此該乳癌屬於不保事項。其次，根據香港保險業的「最高誠信」（Utmost Good Faith）原則，投保人有責任主動如實披露所有影響核保決定的「重要事實」。保險公司查核其過往醫療及體檢紀錄後，確認張女士漏報重要健康事實，最終不僅拒絕支付賠償，更有權宣佈整份危疾保單無效。

高風險人士投保注意：額外不保事項（Exclusion）與加保費（Loading）

如果準受保人在投保前曾經患病、做過手術或體檢指標異常，如實申報後並不一定會被直接拒保（Decline）。保險公司的核保部門會評估該項已存在病歷的復發風險及嚴重程度，有機會在標準保單條款以外，提出附帶條件的承保方案，最常見的做法是加入「個別額外不保事項」或「加額外保費（加 Loading）」：

• 個別額外不保事項（Specific Exclusion）：當投保人的特定器官或部位存在較高病變風險，但整體健康尚可時，保險公司會在保單批註中特別豁免該部位或相關疾病的保障。例如投保人申報患有良性甲狀腺結節，保險公司或會正常批出危疾保單，但列明「甲狀腺癌及其相關治療」為該保單的額外不保事項，其餘受保危疾（如肺癌、中風、心臟病）則維持正常保障。
• 加額外保費（Premium Loading）：若投保人的健康風險屬於整體性但仍在可控範圍（例如體重指標 BMI 超標、血壓或膽固醇輕微偏高），保險公司可能會維持完整的危疾保障範圍（不設額外不保事項），但要求投保人繳付較標準保費高的金額。保費加幅會按風險程度而定，常見由10%至50%不等。
• 日後申請「重新核保」的機制：投保時被加上的額外不保事項或加費並非必然永久固定。如果受保人在投保後積極改善健康（如成功減重令血壓回復正常），或原有的良性病況（如已切除的良性息肉或結節）在手術後經過數年定期覆診均確認徹底康復且無復發跡象，保單持有人可主動向保險公司提交最新的醫療檢驗報告，申請重新審視核保決定（Re-underwriting），爭取剔除額外不保事項或調低保費。

除了不保事項，還有哪些原因會導致危疾索償失敗？

即使受保人患病的成因沒有觸及保單的「不保事項」，在申請索償時仍有機會因為未符合其他合約條件而未能獲批賠償。投保人及受保人應特別留意以下3個常見的索償盲點：

1. 病情未達保單對該項「危疾」的醫學診斷定義：危疾保險並非「一確診某個病名就賠」，而是受保人的病情嚴重程度、病理組織報告或醫療程序必須符合保單列明的具體醫學指標。例如傳統危疾保單對「重大癌症」的定義通常要求惡性細胞出現不受控制的生長並侵入及破壞周圍正常組織，若受保人確診屬於非侵襲性的「原位癌」（Carcinoma in situ）或癌前病變，而其投保的計劃不包含早期危疾保障，便不會獲發嚴重危疾賠償。同理，中風通常要求神經功能缺損持續達指定日數（如最少28日），心臟病發作亦須符合心肌酵素上升及心電圖改變等特定指標。
   • 2026年最新政策補充：為減少各保險公司因疾病定義差異而引致的索償爭議，香港保險業聯會（保聯）推出的《危疾定義標準化最佳行業準則》已於2026年9月1日正式生效。該準則統一了16項主要危疾（包括重大癌症、嚴重心臟病發作、中風等）及5項早期危疾（包括原位癌、經皮冠狀動脈腔內成形術等）的中英文醫學定義，涵蓋本地市場約九成危疾索償個案，適用於生效日或之後新推出的個人危疾產品（部分保險公司亦主動將較寬鬆的標準延伸至現有保單）。
2. 未有按時繳交保費導致保單失效（Lapse）：保單持有人必須按時繳付保費以維持保單有效。雖然保險公司一般設有30日至31日的保費寬限期（Grace Period），但若寬限期屆滿後仍未清繳保費，而保單本身沒有足夠現金價值作自動墊繳，保單便會正式失效。保單失效期間確診的任何危疾均無法申請索償，日後即使申請復效（Reinstatement），90日等候期及投保前已有病症條款亦會由復效日起重新計算。
3. 超出索償申請通知期限：大部分危疾保單條款規定，保單持有人或受保人須於確診受保危疾或完成受保手術後的指定期限內（常見為30日至90日內，或於合理可行情況下盡快），向保險公司遞交書面索償通知及自費提供所需的醫療證明文件。若無合理原因而大幅逾期申報，導致保險公司無法核實當時的醫療狀況，審核索償時便可能出現阻滯甚至被拒。

對拒賠決定有異議？危疾保險索償被拒的處理及申訴教學

當危疾索償申請遭到拒絕時，保單持有人應先冷靜檢視拒賠原因是否合理，並可循以下3個步驟逐步跟進及提出申訴：

1. 第一步：要求書面拒賠解釋並作內部上訴：首先向保險公司或負責的持牌保險中介人索取正式的書面拒賠通知，確認保險公司引用哪一條保單條款或哪一項醫療紀錄作為拒賠依據。若發現拒賠源於醫療報告字眼含糊（例如主診醫生誤寫病徵出現日期，或未有清晰列明檢測數據），受保人可請主診醫生撰寫補充醫療報告釐清事實，並向保險公司的理賠部提出內部覆核上訴。
2. 第二步：向「保險投訴局」（ICB）提出免費調解及仲裁：若經過保險公司內部上訴後，保單持有人仍對保險公司發出的「最終書面決定」感到不滿，可於收到該最終決定起計6個月內，向獨立機構「保險投訴局」（Insurance Complaints Bureau）提出書面投訴。保險投訴局專門處理涉及個人保單的金錢性質索償糾紛，服務對投保人完全免費。需要注意，自2025年1月1日起，保險投訴局的可裁決賠償限額已由120萬港元上調至150萬港元，足以涵蓋大部分中高等保額的個人危疾索償爭議。
3. 第三步：集齊申訴所需的核心文件：向保險投訴局遞交申請時，應準備好以下文件副本以加快審理進度：
   • 完整的危疾保單合約及當年簽署的投保申請表（包括健康申報紀錄）；
   • 已遞交的危疾索償申請表格；
   • 所有相關的醫療報告、病理組織化驗報告、出院撮要及醫生補充信件；
   • 保險公司發出的正式最終拒賠決定書（Final Decision Letter）及過往的往來書信。

常見問題

早期危疾（如原位癌、通波仔）屬於危疾保險的不保事項嗎？

早期危疾並非一般意義上的「不保事項」，而是視乎個別危疾產品的「保障範圍」而定。傳統單次賠償的危疾保單通常只保障嚴重程度的重大危疾，未有將原位癌或微創「通波仔」（冠狀動脈成形術）納入受保清單；但現時市面上不少定期及終身危疾產品（如Bowtie早期及多重危疾保、保誠危疾加護保險計劃III、AIA友邦愛伴航等）已專門提供「早期危疾保障」，確診合資格原位癌或進行通波仔手術可獲預支或額外賠償（常見為保額的20%至25%）。投保前應細閱保單的受保疾病清單及特定器官要求。

危疾保險的「等候期」和「存活期」有甚麼分別？

兩者屬於不同階段的時間限制條款。「等候期」（Waiting Period）是由保單生效日或復效日起計的一段觀察期（常見為60至90日），期間首次出現病徵或確診的疾病（意外除外）屬於不保事項，目的是防止帶病投保；「存活期」（Survival Period）則是受保人於等候期後確診受保危疾當日起計，必須維持生命的指定日數（常見為14至30日），目的是區分危疾生活保障與人壽身故賠償。現時市面上亦有部分危疾產品對早期危疾或指定危疾豁免存活期要求。

如果投保時被加了「額外不保事項」，日後有機會取消嗎？

有機會。核保時加入的「個別額外不保事項」（如排除某個曾有結節或息肉的器官）並非必然永久不變。若受保人的相關健康狀況經過治療或長時間觀察後已完全康復、多年沒有復發，且最新醫學檢查指標一切正常，保單持有人可主動向保險公司提交最新的專科醫療報告及檢驗結果，申請「重新核保」（Re-underwriting），由保險公司重新評估是否剔除該項額外不保事項。

2026年實施的「危疾定義標準化」會改變保單的不保事項嗎？

香港保險業聯會（保聯）於2026年9月1日起實施的《危疾定義標準化最佳行業準則》，主要是統一16項主要危疾及5項早期危疾的中英文醫學診斷定義（當中部分疾病定義內亦統一了特定的除外情況，例如末期肝功能衰竭明確排除酗酒引致的肝病）。然而，每份保單的「一般不保事項」（如等候期日數、投保前已有病症條款）、多重賠償間隔期及保費水平，仍然由各保險公司自行釐定，投保前仍須逐一對比保單條款。

資料來源

本文內容綜合以下官方機構、法定組織及保險公司公開發佈之產品文件與指引撰寫：

• 保險業監管局（IA）：《認識危疾保險》專題教育指南及投保注意事項
• 投資者及理財教育委員會（IFEC）：《看懂醫療及危疾保險》公眾教育資訊
• 香港保險業聯會（HKFI）：《危疾定義標準化最佳行業準則（2026年版）》
• 保險投訴局（ICB）：索償投訴處理程序及可裁決賠償限額公開資料
• 保泰人壽保險有限公司：《BOWTIE 早期及多重危疾保》保單條款及產品概要
• 保誠保險有限公司：《危疾加護保險計劃III》產品小冊子
• 友邦保險（國際）有限公司：《「愛伴航」／「愛伴航－首護摯寶」》及《「愛伴航」保險計劃2》產品簡介

1. ifec.org.hk
2. ia.org.hk
3. ia.org.hk
4. ifec.org.hk
5. hkbea.com
6. ksproductionhk.com
7. ifec.org.hk
8. ia.org.hk
9. flyformiles.hk
10. citibank.com.hk
11. edigest.hk
12. hkbea.com
13. ifec.org.hk
14. stockfisher.com.hk
15. yflife.com
16. fwdlife.hk
17. clic.org.hk

本文不構成投保建議，只作教學用途。讀者在投保前應參閱個別保險產品之保單條款及產品手冊，並依個人財務實力及健康狀況獨立審視或諮詢持牌專業人士。